Киреева Елена Юрьевна.

Россия, г. Астрахань,

ГБУЗ Астраханской области детская городская поликлиника N5,

врач-офтальмолог,

budnickov.nlkolai2017@yandex.ru.

 

Новиков Яков Семенович.

Россия, г. Новосибирск,

ЧУДПО«Институт переподготовки и повышения квалификации специалистов здравоохранения»,

канд. мед. наук, доцент,

jakubkrzeminski2020@gmail.com.

 

 

К ВОПРОСУ О РАЦИОНАЛЬНОЙ ТАКТИКЕ ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ

С ВПЕРВЫЕ ВЫЯВЛЕННОЙ МИОПИЕЙ

В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

 

 

Аннотация. В статье называются основные положения рациональной тактики ведения детей с впервые выявленной миопией в амбулаторных условиях с точки зрения современной восстановительной офтальмологии. Говорится о важности объективной доказательной диагностики спазма аккомодации при назначении циклоплегии, особенностях оптической коррекции, о роли методов консервативного лечения, в частности, аппаратной терапии.

Ключевые слова: детская миопия, восстановительная офтальмология, консервативная терапия, аппаратная терапия, офтальмолимфология, эндоэкология.

 

 

TO THE QUESTION OF RATIONAL TACTICS OF MANAGEMENT OF CHILDREN WITH NEWLY DETECTED MYOPIA IN OUTPATIENT CONDITIONS

 

Kireeva Elena Yurievna.

Russia, Astrakhan,

state budgetary healthcare institution of the Astrakhan region children's city polyclinic N5, ophthalmologist,

email budnickov.nlkolai2017@yandex.ru

 

Novikov Yakov Semyonovich.

Russia, Novosibirsk,

Private institution of additional professional education "Institute of Retraining and advanced training of healthcare professionals",

PhD, Associate Professor,

e-mail jakubkrzeminski2020@gmail.com

 

Abstract. The article describes the main provisions of rational management tactics for children with newly diagnosed myopia in outpatient settings from the point of view of modern restorative ophthalmology. It is said about the importance of objective evidence-based diagnosis of accommodation spasm in the appointment of cycloplegia, the features of optical correction, the role of conservative treatment methods, in particular, hardware therapy.

Keywords: pediatric myopia, restorative ophthalmology, conservative therapy, hardware therapy, ophthalmolymphology, endoecology.

 

 

Миопия была и остается одной из самых распространенных патологий рефракции, прежде всего, детского возраста. Как любая другая патология, миопия имеет различные исходы, различный ход развития и различные прогнозы: от доброкачественного течения до прогрессирования в высокую степень и развития миопической болезни. Все это зависит от множества факторов. Но главным из этих факторов является ранний этап развития миопии. А именно, степень рациональности тактики врача-офтальмолога в отношении курации детей в момент выявления миопии. Это особенно актуально на амбулаторно-поликлиническом этапе, на уровне офтальмологического кабинета детской поликлиники или любой иной амбулатории.

Основные черты такой тактики представляются следующими:

1. Раннее выявление.

Оно вряд ли возможно при появлении явных, развернутых жалоб ребенка на снижение остроты зрения вдаль. Необходимо установить первые симптомы начинающейся близорукости – начавшаяся зрительная утомляемость, головные боли при зрительных нагрузках, периодическая нечеткость очертаний предметов на расстоянии. Это обычно происходит при профилактическом осмотре, проводимом по установленным стандартам. Как показали исследования В.В. Коваленко, 43,7 % учащихся младших классов имеют ту или иную степень нарушения остроты зрения вдаль [1].

Близорукость, приобретенная в школьном возрасте, встречается наиболее часто. Решающее значение в развитии «школьной» миопии придается зрительной работе на близком расстоянии, особенно при неблагоприятных гигиенических условиях, отягощенной наследственности и слабости аккомодации. Все это сочетается с активным использованием компьютеров, смартфонов и других гаджетов с электронными дисплеями в быту и учебном процессе. Сигнал, свидетельствующий о чрезмерном напряжении аппарата аккомодации, длительно поступающий в центр управления ростом глаза, побуждает его так изменять оптическую систему, чтобы приспособить ее к работе на близком расстоянии без напряжения аккомодации. Это достигается главным образом посредством умеренного удлинения передне-задней оси глаза (ПЗО) [2]. Именно поэтому раннее выявление близорукости представляется реальным не только при визитах детей с родителями в офтальмологический кабинет для «проверки зрения». Выезды в школы и дошкольные учреждения мультидисциплинарных врачебных бригад для профилактических осмотров детей являются действенными для такого выявления при условии квалификации и следования стандартам и клиническим рекомендациям. Понятно, что оснащение таких бригад является в реальных условиях не всегда достаточным для обследования по стандартам, названным в клинических рекомендациях Минздрава. Основной объем таких обследований таков [1,2]:

• оценка остроты зрения,
• офтальмоскопия,
• скиаскопия,
• авторефрактометрия,
• УЗИ глаза.

Для дополнительного обследования ребенок может быть направлен офтальмологом бригады профилактического осмотра в офтальмологическое учреждение, обладающее всем необходимым оснащением.

2.         Назначение мидриатиков только по объективно установленному диагнозу спазма аккомодации.

К сожалению, нередко детские офтальмологи поликлиник назначают мидриатики с целью достижения циклоплегии, априори предполагая спазм аккомодации без полного объема обследования детей. Как известно, лишь в случае объективно установленного спазма аккомодации назначение инстилляций мидриатических средств является методом патогенетического лечения. В противном случае вызываемая такими инстилляциями циклоплегия способствует ослаблению с последующим нарушением функции цилиарной мышцы, что является дополнительным фактором развития миопического синдрома [3].

Согласно клиническим стандартам Минздрава, для объективизации диагноза спазма аккомодации необходимо провести следующие обследования [2,3]:

• тщательный сбор анамнеза: что беспокоит, как остро возникли симптомы, что им предшествовало и т. д.;

• авторефрактометрия и/или скиаскопия без циклоплегии и после циклоплегии, сравнение разницы полученных величин;

• визометрия без коррекции и с максимально полной коррекцией для дали, определение остроты зрения для близи и необходимость дополнительной коррекции для близи;
• определение ПЗО (переднезадней оси глазного яблока) с помощью УЗИ-биометра;
• определение запасов относительной и абсолютной аккомодации;
• определение установочных движений глазного яблока в основных диагностических позициях взора;
• биомикроскопия и офтальмобиомикроскопия;
• при необходимости консультация смежных специалистов: психолога или психиатра, невролога, токсиколога, рефлексотерапевта, физиотерапевта. По показаниям – проведение дополнительных видов исследования (магнитно-резонансная томография головного мозга с контрастированием, компьютерная томография, оптическая когерентная томография сетчатки и диска зрительного нерва) [3].

Существуют диагностические критерии, позволяющие с большой долей вероятности заподозрить спазм аккомодации с последующим обследованием. Например: остро возникший сдвиг рефракции в сторону миопии с плохо корригируемой остротой зрения вдаль, выраженная разница манифестной и циклоплегической рефракции, а также нормальные анатомические пропорции глаза позволяют с большой долей достоверности предположить диагноз спазма аккомодации [3].

Лишь при получении результатов необходимого объема исследований и объективном подтверждении диагноза спазма аккомодации может применяться лечение циклоплегией, назначение инстилляций альфа-адреномиметиков, М-холинолитиков [3].

3.         Активное использование консервативных методов лечения.

Начинать помощь ребенку с миопией с назначения очков или, тем более, контактной коррекции, не видится рациональным. Оптическая коррекция целесообразна при неэффективности консервативных методов, которые видятся первоочередными. К настоящему времени разработаны консервативные методы лечения миопии, спазма аккомодации, которые со значительным эффектом могут применяться в условиях амбулаторной офтальмологии, от кабинетов поликлиники до специализированных центров. Сюда включаются [3]:

• домашние тренировки (упражнение с меткой на стекле);
• рефлексотерапия, массаж, физиотерапия (электрофорез с эуфиллином 1%, папаверина гидрохлоридом 2%, хлористым кальцием 10%);
• аппаратное лечение (местная баротерапия, лазерстимуляция цилиарной мышцы, трансконьюнктивальная электроофталмостимуляция и т.д.);
• оптико-рефлекторные тренировки: оптическое микрозатуманивание, развитие дивергентной дезаккомодации, «Визотроник».

Санаторно-курортные виды лечения также являются важным дополняющим фактором.

Следует отметить внедрение в офтальмологическую практику новых видов аппаратного лечения, в частности, цветоимпульсной терапии [5]. Как и любые виды лечения, она имеет свои противопоказания. Сюда относится патология центральной нервной системы, родовые и черепно-мозговые травмы [5,6]. При учете противопоказаний цветоимпульсная терапия не имеет побочных эффектов, обладает стойким эффектом у детей с катамнезом 2–3 года. Метод успел доказать свою клиническую эффективность [5,6]. То же касается и применения технологии биологической обратной связи (БОС), компьютерных тренировок с помощью специально разработанных программ [5].

Сегодня бурно развиваются методы восстановительной офтальмологии на фоне новых концепций офтальмолимфологии, общей лимфологии, эндоэкологии, достижений нейрофизиологии [5,6,7]. К ним относятся как названные выше, так и находящиеся в стадии разработки и клинических испытаний методы и методики. Их отличает простота осуществления, отсутствие побочных эффектов, значительная эффективность.

4.         Назначение миопической очковой коррекции.

При необходимости очковой коррекции близорукости следует помнить, что очки являются вынужденной мерой при стойком зрительном дискомфорте и неэффективности консервативных методов лечения, от которой маловероятно отказаться без вмешательства рефракционной хирургии.

Также существует одна немаловажная деталь. В последние десятилетия все больше офтальмологов и оптометристов в мире придерживаются взгляда, что назначение очковой коррекции при впервые выявленной миопии должно осуществляться по принципу полной максимальной коррекции, индивидуально для каждого ребенка. При назначении оптической коррекции учитывают степень миопии, состояние аккомодации, конвергенции и бинокулярного зрения. Очковая коррекция миопии реализуется у детей в виде монофокальных, бифокальных и прогрессивных очков. Опыт ведущих офтальмологов и оптометристов говорит о целесообразности и рациональности предлагаемой тактики оптической коррекции.

В разделе 1 данной статьи отмечались массовая компьютеризация быта и учебного процесса, обилие гаджетов с электронными дисплеями, с которыми дети соприкасаются еще до школы, особенно в развитых странах [8]. Все это способствует раннему развитию миопии короткого расстояния, а также компьютерного зрительного синдрома (КЗС). Во время пандемии коронавирусной инфекции, в условиях дистанционного образования эта тенденция значительно усилилась [8].

В журнале British Journal of Ophthalmology была опубликована следующая информация. Несколько лет назад группа из 1084 японских детей начала регулярно проверяться у офтальмолога. Помимо оценки остроты зрения, исследователи просили детей заполнить анкету. В ней дети рассказывали о своем образе жизни, особенно о том, сколько времени они проводят на свежем воздухе. Примерно в начале 2020 года к этой группе детей присоединились еще 709 маленьких добровольцев. За состоянием их зрения авторы научной работы следили на протяжении 8 месяцев. Судя по ответам в анкетах, дети начали пользоваться смартфонами, планшетами и компьютерами по 7 часов в день, в то время, как раньше они сидели за электронными дисплеями максимум по 2,5 часа [8].

Это говорит о том, что в современных условиях физиологическая норма пребывания за дисплеем (2,5 – 3 часа) в основном не соблюдается. Поэтому в комплекс ведения детей с впервые выявленной миопией должны также включаться нормы физиологических перерывов (10 – 15 мин.), упражнений для тренировки аккомодации и зрительной релаксации, иные моменты гигиены зрения и профилактики компьютерного зрительного синдрома.

Все сказанное выше особенно важно у детей, чей зрительный аппарат, как и все иные системы организма, находится в состоянии незрелости и развития.

Остается добавить, что в случаях астигматической миопии, сочетания миопии с амблиопией и косоглазием данные положения представляются также справедливыми, с учетом соответствующих дополнительных лечебно-диагностических действий, предусмотренных стандартами Минздрава и достижениями современной офтальмологии [2,3,5,6].

 

Библиографический список.

1. Дембский Л.К., Литвиненко А.Г., Дергало И.И., Егоров М.И., Васютина Т.В. К технологии проведения массовых профилактических осмотров органа зрения в школах. Материалы Центра реабилитации зрения профессора Дембского, 2022. [Электронный ресурс]. – URL: https://dembsky.org/article/dembskii-lk-litvinenko-ag-dergalo-ii-egorov-mi-vasyutina-tv-k-tehnologii-provedenija-massovyh-profilakticheskih-osmotrov-organa-  (дата обращения: 08.07.2022).
2. Миопия. Клинические рекомендации. Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ. Общероссийская общественная организация "Ассоциация врачей-офтальмологов", 2020.  
3. Елманова И.В. Спазм аккомодации – симптомы и лечение. Саратов, 2021. 
4. Сознательное зрение. Глаза помогают нам изменить свою жизнь. Перев. с англ. – Киев: «София», 2003; – М.: ИД «София», 2003. – 272 с.
5. Новиков Я.С., Молотков О.В., Молотков О.А. К вопросу о нейрофизиологических основах применения метода цветоимпульсной терапии в патогенетическом лечении при офтальмопатологии // Вестник офтальмологии. – 2011. – Т. 127, № 3 – С. 59–61.
6. Панков О.П. Практическая офтальмолимфология: Автореф. дис. д-ра мед. наук. – М., 1995. – 53 с.
7. Левин Ю.М. Новый уровень лечебной и оздоровительной медицины // Фундаментальные исследования. – 2006. – № 10. – С. 49–55.

Ганиев Р. У японских детей резко ухудшилось зрение. С чем это связано? Материалы сайта Hi-News.ru, 2021. [Электронный ресурс]. – URL: hi-news.ru (дата о