Никифорова Екатерина Игоревна.

Ямало-Ненецкий автономный округ, г. Ноябрьск, ГБУЗ ЯНАО Ноябрьская центральная городская больница, врач невролог, Eknik91@yandex.ru

Аннотация. В настоящей статье представлен клинический случай пациента К., 43 лет, больного астроцитомой головного мозга. Проведен анализ истории болезни больного К., проходящего лечение в неврологическом отделении и онкологическом отделении ГБУЗ ЯНАО Ноябрьской ЦГБ в 2022 г.

Ключевые слова: астроцитома головного мозга, онкология, клинический слуай.

ASTROCYTOMA OF THE BRAIN.

CLINICAL CASE

Nikiforova Ekaterina Igorevna.

Yamal-Nenets Autonomous Okrug, Noyabrsk, Noyabrsk Central City Hospital, neurologist, Eknik91@yandex.ru.

Abstract. This article presents a clinical case of patient K., 43 years old, suffering from cerebral astrocytoma. The analysis of the medical history of patient K., who is undergoing treatment in the neurological department and the oncology department of the Yamal-Nenets Autonomous Okrug Noyabrsk Central City Hospital in 2022, was analyzed.

Key words: cerebral astrocytoma, oncology, clinical case.

Внутримозговые глиальные опухоли – новообразования центральной нервной системы (ЦНС), исходящие из нейроглии, характеризующиеся инфильтративным ростом, различным уровнем пролиферативной активности.

В последние десятилетия сохраняется устойчивая тенденция к увеличению, как общей онкологической заболеваемости, так и заболеваемости опухолями головного мозга. Согласно статистике, в мире частота опухолей головного мозга составляют от 2 до 8% всех новообразований в Западной Европе, Северной Америке и Австралии заболеваемость опухолями головного мозга составляет 6–19 случаев на 100 тысяч мужского и 4–18 случаев на 100 тысяч женского населения. В России частота опухолей мозга составляет 10 на 100000 населения, причем более половины из них составляют внутримозговые опухоли. Данные статистики для различных субъектов РФ в отношении больных злокачественными астроцитарными опухолями отсутствуют. Вся имеющаяся информация основана на единичных, проведенных в рамках диссертационных работ, исследований. Среди первичных опухолей ЦНС преобладают менингиомы (35,6%, причем только 1% составляют злокачественные менингиомы) и глиомы (35,5%, причем 15,6% от общего числа первичных опухолей мозга составляет глиобластома). Питуитарные опухоли составляют 15%, невриномы VIII пары ЧМН – 8% (CBTRUS, 2016).

По данным статистики в г. Ноябрьске Ямало-Ненецкого автономного округа за 2022 г выявлено 24 случая опухолей головного мозга. Из них 6 первичные опухоли ЦНС, 1 пациент с опухолью оболочек головного мозга.

Злокачественные астроцитарные опухоли – разновидность злокачественных глиальных образований, возникающих из клеток астроглии. Учитывая их распространенность, они занимают значимое место среди известных опухолей глиального ряда.

В настоящее время в соответствии с последней редакцией классификации опухолей ЦНС ВОЗ (2021 г.) «диффузные глиомы» у взрослых отделены от «диффузных глиом» у детей. Последние были разбиты по степени злокачественности. «Глиальные опухоли» с более сдержанным неинфильтративным характером роста определены в группу «Отграниченные астроцитарные глиомы». «Диффузные глиомы у взрослых» – разделены по степени злокачественности: астроцитома с мутацией в генах IDH (grade 2 – grade 4); олигодендроглиома с мутацией в генах IDH и коделецией 1p/19q (grade 2 – grade 3); глиобластома без мутаций в генах IDH.

В диагностике первичных опухолей ЦНС имеет значение оценка неврологического статуса, а также инструментальные методы исследования. Современные возможности нейровизуализации (СКТ ГМ, МРТ ГМ в режиме FLAIR, T1, T2), протонная магнитно-резонансная спектроскопия (МРС), функциональная МРТ (ФМРТ), диффузно-тензорная трактография (ДТТГ), МР-перфузия (исследование мозгового кровотока) позволяют сформулировать предполагаемый диагноз, определить тактику лечения, целесообразность хирургического вмешательства, планировать ход операции и дальнейшую адъювантную терапию.

Особенности роста злокачественных астроцитарных опухолей создают объективные сложности для хирургов и делают невозможным проведение радикального хирургического лечения. Поэтому в настоящее время лечение опухолей мозга непосредственно связано с молекулярно-генетическим исследованием и определением генетических мутаций. В некоторых случаях та или иная генетическая аберрация теперь определяет непросто прогноз или тактику лечения, но в первую очередь сам диагноз.

Несмотря на успехи, достигнутые в развитии хирургической техники и лучевых методик, разработку и внедрение новых химиопрепаратов, уровень инвалидизации больных злокачественными глиомами остается высоким, а медиана выживаемости непродолжительной.

Существующие методы лечения не приносят желаемого результата. Это стимулирует к изучению и разработке новых методик лечения основанных на молекулярно-генетических методах. Исследования в данной сфере требуют высоких затрат ввиду сложности используемых технологий и оборудования.

По данным ряда авторов продолжительность жизни пациентов после лечения диффузных астроцитом составляет до 5 лет.

В настоящей статье представлен клинический случай пациента К., 43 лет, больного астроцитомой головного мозга. Проведен анализ истории болезни больного К., проходящего лечение в неврологическом отделении и онкологическом отделении ГБУЗ ЯНАО Ноябрьской ЦГБ в 2022 г.

Пациент К. 43 лет поступил в неврологическое отделение по экстренным показаниям 08.10.2022 г. При поступлении предъявлял жалобы на слабость в правых конечностях. Заболел около 1 недели назад, на фоне полного здоровья появились указанные жалобы.

При поступлении в неврологическое отделение состояние расценено как тяжелое, положение активное, сознание ясное. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Артериальное давление 122/80 мм Hg, пульс 83 уд\мин, ЧДД 16 в мин. Неврологический статус: ОМС нет. Внимание и память без явных нарушений. Эмоциональный фон не изменен. Речь не нарушена. ЧМН: зрачки равны, движения глазных яблок в полном объеме, слабость конвергенции, центральный парез 7 п справа, глотание не нарушено, язык: легкая девиация влево. Позвоночник: интактен. Тонус мышц не изменен. Мышечная сила 5б, справа 4б. Сухожильные рефлексы оживлены, выше справа. Патологические рефлексы: + рс Россолимо справа. Чувствительность не нарушена. Мен. знаков нет. В позе Ромберга устойчив. ПНП и КПК промахивание справа. ФТО контролирует.

При обследовании СКТ ГМ – слабое гиперденсное образование с нечеткими контурами в глубинных структурах левой теменной доли. Данные изменения расценены как геморрагические изменения, в связи, с чем пациенту был выставлен диагноз ОНМК по геморрагическому типу в левой гемисфере. При дообследовании МРТ ГМ с КУ – обширное образование лобно-теменной области, в островке и в задней внутренней капсулы левой гемисферы головного мозга с признаками распространения через мозолистое тело в белое вещество правой лобной доли мозга, без признаков перифокального отека и дислокации.

Осмотр офтальмолога при поступлении – диск зрительного нерва розовый, границы четкие, артерии сужены, неравномерные, вены умеренно полнокровные, неравномерные, макула рефлекс четкий. По общему анализу крови гемоглобин 120 г\л, эритроциты 3,67х10*12/л, лейкоциты 7,8х10*9/л, тромбоциты 251х10*9/л, по лейкоформуле без палочно-ядерного сдвига, глюкоза крови 5,0 ммоль\л, общий белок 72 г\л, фибриноген 2,38 г\л, общий билирубин 10,1 мкмоль\л, прямой биирубин 1,8 мкмоль\л, креатинин 112,9 мкмоль\л, мочевина 4,7 ммоль\л, общий холестерин 4,1 ммоль\л, общий анализ мочи без патологии. Анализ крови на антитромбин 3, протеин С, S, АТ к кардиолипинам и В2-гликопротеинам, волчаночный антикоагулянт, определение гомоцистеина, результат был отрицательный.

В связи с быстро нарастающей неврологической симптоматикой до правосторонней гемиплегии, речевых нарушений в виде сенсо-моторной афазии, увеличения опухолевого процесса с развитием отечно-дислокационного синдрома (по данным контрольный нейро-визуализационных исследований), у пациента заподозрено первичное образование головного мозга в левой лобно-теменной области с прорастанием в мозолистое тело, правую лобную долю. Также проводилась дифференциальная диагностика с псевдотурморозным рассеянным склерозом, метастатическим поражением головного мозга.

В связи с региональными особенностями пациент заочно консультирован нейрохирургом в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова», ГБУЗ ЯНАО Ново-Уренгойской ЦГБ (нейрохирургия), ФГБУ МЗ РФ ФЦН г. Тюмени.

По рекомендациям федерального центра пациент был направлен в ФЦН г. Тюмени для проведения стереотоксической биопсии головного мозга. По результатам которой установлен диагноз: Астроцитома (NOS, Grade 3) левой лобной и левой теменной долей головного мозга с прорастанием в мозолистое тело, правую лобную долю, с выраженным перифокальным отеком. Молекулярно-генетическое исследование не было проведено (в связи, с чем статус гена не определен).

Далее проведена заочная консультация с ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. По решению консилиума рекомендовано проведение двух курсов химиотерапии в виде Темозоломид – 150 мг/м2/сутки внутрь 1–5 дни, каждые 28 дней + 4 курса таргетной терапии по схеме: Бевацизумаб – 5 мг/кг внутривенно в 1 день, каждые 2 недели.

После лечения выписан под наблюдение онколога амбулаторно. В неврологическом статусе без особой динамики. Амбулаторно пациенту определена IV клиническая группа.

После выписки 15.02.23 г обращался в приемное отделение с жалобами на нарушение глотания, осмотрен неврологом, хирургом, данных за острую хирургическую патологию нет. В неврологическом статусе отрицательная динамика в виде развития бульбарного синдрома. Установлен назогастральный зонд.

18.02.23 г пациент умер. По результатам судебно-медицинской экспертизы причиной смести явились отек, дислокация головного мозга, вклинение головного мозга в большое затылочное отверстие.

Результат гистологического исследования – папиллярно астро-протоплазматическая астроцитома левой лобной доли с очагами некрозов, отек, малокровие вещества головного мозга, ишемические изменения нейронов.  

Описанный клинический случай служит примером того, что объем опухолевого процесса, особенность глубинного, инфильтративного роста астроцитом выраженность неврологического дефицита до начала лечения делает невозможным проведение радикального хирургического лечения, низкой эффективности постоперационной лучевой терапии, химиотерапии, отсутствия улучшения качества и продолжительности жизни пациентов. А также особенности течения заболевания вызывают сложности в диагностике (необходим высокий уровень знаний врача рентгенолога для подозрения на первичное заболевание ЦНС, требуется проведение множества обследований для исключения возможного первичного очага).

По данным литературы особенности возраста напрямую влияют на прогноз и продолжительность жизни больных. В данном случае достаточно молодой возраст не повлиял на исход заболевания.

Библиографический список.

1. Мацко М. В., Мацко E. Д. Нейроонкология, 2021. Краткий анализ новой классификации Всемирной организации здравоохранения опухолей центральной нервной системы // Вестник Санкт-Петербургского университета. Медицина. – 2022. – Т. 17. – Вып. 2. – C. 88–100.
2. Пименова М.М. Оптимизация варианта лучевой терапии в комплексном лечении злокачественных глиом головного мозга с учетом лучевых повреждений. 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.
3. Борисейко А.В. Глиальные опухоли головного мозга: обзор литературы и перспективы лечения // Медицинские новости. – 2018. – № 1 (280). – URL: https://cyberleninka.ru/article/n/glialnye-opuholi-golovnogo-mozga-obzor-literatury-i-perspektivy-lecheniya (дата обращения: 01.05.2023).
4. Ростовцев Д.М. Злокачественные супратенториальные астроцитарные опухоли: организация медицинской помощи, новые технологии и результаты лечения: автореферат дис. ... доктора медицинских наук: 14.01.18 / Ростовцев Дмитрий Михайлович; [Место защиты: Воен.-мед. акад. им. С.М. Кирова]. – Санкт-Петербург, 2016. – 43 с. 

Абсалямова О.В. Тенденции в диагностике и лечении злокачественных глиом (по материалам конгресса «Trends in central nervous system malignancies» при поддержке EORTC, ESMO, EANO. – Прага, 22–23 марта 2013 г.) // Современная онкология. – 2013.